このお問合せフォームは、ご予約の確定が行われるものではありません。 確認後、当院より順次お返事を差し上げます。 お問合せフォームが送信されますと、自動送信で通知専用のメールが届きます。 自動送信のメールが届かない場合、お電話にてご連絡をお願い致します。 電話070-6478-4610 施術中の場合、留守番電話にメッセージをどうぞ。 *広告等の業者様からのお問い合わせはご遠慮ください(電話対応のみ)。 *施術の効果や効果持続期間には個人差があり、施術後にそれほど改善が実感されない場合もございます。予約時に受療同意事項に承諾した方のみ受療していただいておりますので、当治療院と施術者に対する責任の追求(返金や賠償請求等)のお問い合わせはご遠慮願います。(詳細は《ご予約》ページ内に記載されている「受療同意事項」をお読みください。) ※個人情報は ご相談・ご予約の目的のみに利用し、他の目的には一切利用されません。 お名前 (必須) メールアドレス 半角英数でご記入下さい (必須) ※迷惑メール対策で、受信拒否設定をされている方は、設定をご確認・解除をお願いします。 電話(必須) 性別 女性男性 年齢 ---10代20代30代40代50代60代70才以上 メッセージ本文 初めての方で、ご紹介の場合、メッセージ本文にご紹介者様お名前をお書き下さい。 初回ご来院の際、500円割引券を差し上げます。 ご紹介者様にも ご来院の際500円割引券を差し上げます。 【認証のため上に表示された4文字を入力してください】 上記内容にて送信します。よろしければチェックを入れて下さい。確認画面は表示されません。