妊娠中（または可能性がある）の方へのお願い

同意書へのご署名をお願いしています。

妊娠中または妊娠の可能性がある方へ、マタニティー鍼灸への同意書へのご署名をお願いしております。

施術を快適にお受けいただき、かつ、安全上の万全を期すため、下記の内容をご確認いただき同意書にご署名をお願いしております。

• 主治医（産婦人科医）の許可を得ている。
• 現在、安定期（妊娠16週以上）に入っている。
• 絶対的禁忌（心疾患、破水、早期の陣痛、多胎、前置胎盤、子宮頚管無力症、妊婦高血圧症候群）ではない。
• 施術中、体調の変化がみられた場合は、直ちに施術者に申し出る。
• 施術は安産を保証するものではないことを理解している。
• ひどい悪阻（つわり）ではない。
• お腹の張り、痛みはない。
• 出血（不正出血）はない。
• 現在、健康上の異常・妊娠の異常はない。
• 施術者の判断により、施術をお断りする場合がある。
• 全ての施術は自己責任で受け、施術中や施術後に何らかの変調をきたしたとしても、
  貴院および担当施術者に責任追及（返金、賠償金請求）はしない。

妊娠中の患者様に万全の配慮をし、安全な施術をご提供するための同意書ですので、ご署名のご協力をお願い致します。

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